O requerimento de reembolso para atendimentos médicos não realizados tem se tornado cada vez mais comum, prejudicando todo o mercado de plano de saúde, bem como as empresas que concedem o benefício a seus colaboradores.
O reembolso assistido ou reembolso facilitado é uma prática ilegal em que um profissional de uma clínica usa indevidamente os dados de login e senha de um paciente para solicitar que o plano de saúde devolva o dinheiro relativo a um procedimento nunca realizado.
Como contratante de planos de saúde empresariais, as empresas fazem parte do ecossistema de saúde suplementar, sendo tão prejudicadas quanto as operadoras de plano de saúde. Os impactos são o aumento do valor do plano de saúde, perda de poder de negociação junto às operadoras, piora na qualidade do atendimento oferecido aos colaboradores da organização, enfraquecimento do diferencial competitivo na hora de atrair e reter talentos.
Em 2023, o banco Itaú demitiu por justa causa 80 funcionários por uso indevido do plano de saúde com requisição fraudulenta de reembolso.
A empresa poderá dispensar o empregado por justa causa perante ato grave o suficiente para quebrar a relação de confiança entre as partes, tornando a continuidade do contrato de trabalho insustentável; ou quando cometidas faltas de menor gravidade, mas de forma reiterada e sem correção de conduta após punições brandas.
As situações que permitem a demissão por justa causa são apenas aquelas listadas na lei, como ato de improbidade, desídia no desempenho das funções, indisciplina, insubordinação, abandono de emprego, entre outros.
No caso de trabalhador que solicita reembolso de atendimentos médicos não realizados há a prática de ato de improbidade, que se caracteriza pela conduta lesiva contra o patrimônio do empregador ou de terceiro relacionado ao trabalho. São exemplos: furto, extorsão, falsificação de documentos para ter vantagem econômica e apropriação indébita de valores da empresa.
Assim, se o trabalhador reivindica reembolso sem ter de fato realizado consulta ou procedimento médico, seja apresentando atestado falso ou não, ele obtém proveito econômico mediante uma conduta fraudulenta e gera prejuízo não devido ao seu empregador ou ao plano de saúde vinculado a ele. Por isso será possível sua dispensa por justa causa.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) regulamenta todo o setor de planos e de assistência médica, inclusive abordando o reembolso que é feito de forma correta e dentro da legalidade – não contemplando o reembolso assistido. Isso significa que a prática é, portanto, ilegal.